Хоспис: помощь умирающим. Иванюшкин А.Я., Белашова В.Г.

Хоспис: помощь умирающим

Иванюшкин А.Я.
Белашова В.Г.


Тема отношения врача к умирающему больному, естественно, проходит через всю историю медицины. В книгах Гиппократа (V-IV вв. до н.э.) есть странная с современной точки зрения рекомендация - даже не пытаться оказывать помощь умирающим, т.к. врач должен реалистично оценивать возможности медицинского искусства, в противном же случае прослывет невеждой (Гиппократ. Избранные книги. М.: Сварог, 1994, с.134). Лишь в конце ХVIII в. умирающий пациент становится предметом интереса и заботы профессиональной медицины, но только во второй половине ХХ в. сформировалось специальное направление паллиативной медицины (помощи умирающим больным). Бурное развитие паллиативной медицины в наше время связано с общекультурными и собственно медицинскими причинами. Среди последних: возрастание частоты онкологической заболеваемости (а 80 - 90 - гг. еще и пандемия СПИДа).

В наиболее полном объеме принципы современной паллиативной медицины находят применение в хосписах. Слово <хоспис> - английского происхождения (hospice), означает оно <странноприимный дом>. Такие дома существовали еще в Средние века при монастырях, где умирающие люди могли найти последнее пристанище. В 1905 г. в Лондоне был открыт приют Св. Христофора, в котором основное внимание уделялось помощи умирающим. С конца 40-х гг. ХХ в. в таких приютах интенсивно накапливаются научно-медицинские знания и практический опыт по оказанию квалифицированной действенной помощи умирающим, в частности, касающиеся лечения хронической боли, использования психотропных средств, применения паллиативной химиотерапии и радиотерапии на последней стадии онкологических заболеваний, а также учета психологической реакции семьи на стресс и понесенную утрату и т.д. Постепенно возродилась концепция <легкой смерти>, связанная не с практикой эвтаназии (как <милосердного убийства>), а с применением комплекса мер паллиативной медицинской помощи, с учетом того, что может сделать сам больной, чтобы противостоять своему физическому недугу.

Основная заслуга в создании хосписов современного типа принадлежит англичанке Сесилии Сондерс, открывшей в 1967 г. в Лондоне первый в мире такой хоспис. Здесь стали разрабатывать стандарты паллиативной медицинской помощи, чтобы соответствующие методы и средства могли использоваться и в домашних условиях. Типичный британский хоспис включает выездную хосписную службу, осуществляющую помощь терминальным больным на дому; дневной стационар - сюда подопечных хосписа привозят в дневные часы из дома (как правило, это делают волонтеры), т.е. таким образом близкие тяжелобольного получают <передышку> и даже могут продолжать работать; стационар, куда поступают больные или по медицинским показаниям (тяжесть их состояния требует оказания помощи в условиях стационара) или по социальным показакниям (право человека на смерть с достоинством для некоторых терминальных больных с бытовой неустроенностью может быть обеспечено только в стационаре хосписа). Кроме того, здесь оказывается поддержка семьям больных в период утраты, проводится обучение (как правило) и научные исследования в области паллиативной медицины (иногда).

Согласно имеющимся в российской литературе данным, в конце XX в. в Великобритании насчитывалось более 150 хосписов - на 1 млн. жителей приходилось 54 хосписных койки. Среднее число коек в английских хосписных стационарах - 14. Как считают английские специалисты, их не должно быть более 20-25. Длительность пребывания пациентов в стационаре составляет 10-11 дней. Это означает, что в основном паллиативная медицинская помощь оказывается на дому, что, в свою очередь, свидетельствует о хороших социально-бытовых условиях жизни подавляющего большинства терминальных больных в этой стране, о высокой эффективности деятельности патронажной службы хосписов и, что очень важно, о доступности таблетированных форм обезболивающих препаратов (в том числе - опиатов).

В США первый хоспис был организован в 1974 г. в городе Нью-Хевен, штат Коннектикут. В конце XX в. служба хосписов в этой стране объединяла более 2100 организаций. В 1981 г. Национальная организация хосписов США официально принимает принципы работы междисциплинарной команды специалистов хосписа, а также список основных документов, определяющих статус хосписа. Чтобы рассчитывать на финансирование, любой хоспис страны должен отвечать указанным в этих документах требованиям. В 1982 г. Конгресс США внес поправку в Закон о социальном обеспечении. Согласно этой поправке, помощь, оказываемая в хосписах пациентам старше 65 лет, является бесплатной. На хосписную помощь могут рассчитывать не только онкологические, но и все неизлечимо больные.

Хосписы - это не просто специализированные больницы для умирающих, они во многом являются неким отрицанием <просто больницы>. Вот почему философская сторона дела является здесь едва ли не более важной, чем медико-техническая. Исходная идея философии хосписа очень проста: умирающий нуждается в особой помощи, ему должно и можно помочь пройти через границу жизни и смерти.

В России первый хоспис был открыт в 1990 году в Санкт-Петербурге по инициативе английского журналиста В. Зорза и врача-психотерапевта А.В. Гнездилова, при активной поддержке представителей общественности, в частности академика Д.С.Лихачева и писателя Д.А. Гранина. В настоящее время здесь действуют десять хосписов. Считается, что они обеспечивают потребности в хосписной помощи населения этого второго по величине мегаполиса России.

Как считает А.В. Гнездилов: <Особенностью российских хосписов является то, что две трети больных умирает в стационаре, это <некачественная цифра>, поскольку свидетельствует о низком социальном уровне населения. Наличие убогих бытовых условий, трудности во взаимоотношениях с родными вынуждают больных искать именно здесь, в хосписе, свое последнее прибежище> (Гнездилов А.В. Путь на Голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе.СПб. АОЗТ фирма <КЛИНТ>, 1995, с. 49).

Первый хоспис в Москве начал действовать в 1994 году - сначала как организация, оказывающая помощь на дому (выездная служба) онкологическим больным IV клинической группы. В 1996 году был открыт стационар на 25 коек, несколько позднее стал действовать дневной стационар. Следует отметить великолепные условия, созданные для больных в Первом московском хосписе. Палаты для пациентов (на 1, 2 и 4 человек) просторны, оборудованы функциональными кроватями, средствами связи с сестринским постом, есть душевые и туалетные, каждая палата имеет отдельный выход во дворик. Если больной не в состоянии передвигаться, то на своей кровати он может быть вывезен во внутренний дворик или (если он православный христианин) в красивую, видную со всех сторон в этом московском районе -часовню. Главный врач хосписа В.В. Миллионщикова рассказывала об одной пациентке, которая в течение двух недель спокойно засыпала только тогда, когда ее вывозили в часовню. Хотя при проектировании хосписа и были дискуссии о целесообразности строительства православной часовни (в связи с многоконфессиональностью населения города), положительное решение, принятое по этому вопросу, как мы полагаем, было правильным, учитывая и то, что речь идет о первом хосписе в Москве, и то, что возможности для удовлетворения религиозных потребностей пациентов других конфессий здесь тоже созданы. В беседе с авторами этих строк главный врач хосписа подчеркнула, что за все годы его работы не было даже тени каких-либо межконфессиональных противоречий.

Родственники больных имеют возможность оставаться со своими близкими в палате (или недалеко в отдельном помещении), сколько они того хотят. Условия работы персонала, организация деятельности <сложного организма> хосписа соответствуют всем требованиям, предъявляемым к учреждениям подобного рода. Деятельность Первого московского хосписа подтверждает философию хосписного дела: здесь создана обстановка, близкая к обычным условиям жизни человека. Здесь учитываются его вкусовые пристрастия (вегетарианство и т.д.). Философия хосписа допускает, чтобы здесь вместе с больным находилась его любимая кошка или собака (правда, ни одного такого факта в российских хосписах нам не известно). В хосписе поддерживается замечательный обычай исполнять последнюю волю больного - А.В.Гнездлилов рассказывал, как персонал их хосписа в Петербурге однажды все-таки успел разыскать нужную пластинку, чтобы умиравший в хосписе пациент в последний раз услышал любимую музыку. Как здесь не вспомнить, как умирал великий врач, философ и музыкант Альберт Швейцер: все последние часы его жизни рядом с ним тихо звучала музыка его любимого Баха. Будучи хорошо знакомыми с длеятельностью Первого московского хосписа, мы подчеркиваем: здесь строго придерживаются принципа, согласно которому помощь в хосписах должна быть совершенно бесплатной - <за смерть платить нельзя>.

К настоящему времени в Москве открыты еще шесть хосписов (в планах московского правительства - открыть десять хосписов). Все они, кроме Первого московского хосписа, пока переживают трудный период становления.

Однако существуют серьезные проблемы, свойственные всем российским хосписам. Первая из них - текучесть как врачебного, так и сестринского персонала. Хоспис - бюджетное учреждение. С учетом благотворительных пожертвований зарплата врачей и медсестер здесь выше, чем в большинстве других бюджетных лечебно-профилактических учреждений страны. И все же проблема нехватки кадров остается. О кадровой проблеме главный врач самого первого российского хосписа А.В. Гнездилов писал: <Текучесть кадров в хосписе едва возмещается наличием стабильного контингента людей верующих... они, работающие <по сердцу>, в основном и держат на себе всю деятельность хосписа> (Гнездилов А.В. Путь на Голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе. СПб. АОЗТ фирма <КЛИНТ>, 1995, с. 49).

То, что современное российское общество не в состоянии решить кадровую проблему хосписной службы, есть серьезная проблема всего российского общества, выходящая за пределы сектора здравоохранения. Лидеры хосписного движения в нашей стране ближайшими задачами считают:

1) солидное повышение бюджетных ставок оплаты труда медсестер и врачей хосписов;
2) сокращение их рабочего дня;
3) снижение возрастной границы выхода на пенсию.

Важным событием в становлении такого сектора общественного здравоохранения в России, как паллиативная медицина, было создание в 1991 г. на базе Московского научно- исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена - Республиканского научно- учебно-методическго центра лечения хронических болевых синдромов (Заведующий Центром - профессор Г.А. Новиков). По данным этого Центра, в настоящее время в России действует 192 подразделения паллиативной помощи: 69 хосписов, 68 кабинетов противоболевой терапии, 33 отделения паллиативной помощи в многопрофильных больницах (в Москве 2 таких отделения на 40 и 20 коек) и 22 территориальных организационно-методических центра. Как считают специалисты данного Центра, паллиативную медицинскую помощь в России в 1999 г. получили 59 % нуждающихся в такой помощи. Вероятно, и эта цифра является завышенной: по сведениям онкодиспансеров, бригады <Скорой медицинской помощи> в этом же 1999 г. сделали более 700 тысяч непрофильных выездов к инкурабельным онкологическим больным (на самом деле - больше, т.к. не все онкодиспансеры предоставили соответствующие сведения) (Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным. Том 1. - Под редакцией профессора Г.А. Новикова, академика РАМН, профессора В.И. Чиссова, профессора О.П. Модникова. - М.: 2004, с. 14).

С нашей точки зрения, о недостаточном удовлетворении потребности населения России в паллиативной медицинской помощи свидетельствует также высокий уровень смертности онкологических больных дома, а не в стационарах. Из 302727 всех умерших от онкологических болезней в 1999 г. 160000 умерло дома (Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным. Том 1. - Под редакцией профессора Г.А. Новикова, академика РАМН, профессора В.И. Чиссова, профессора О.П. Модникова. - М.: 2004, с. 14). Используя лексику А.В. Гнездилова, следует сказать: в условиях России - это во многом <некачественная цифра>. Когда А.В. Гнездилов считает негативным показателем высокий уровень смертности пациентов, находящихся под опекой хосписов, происходящей в хосписных стационарах, он совершенно правильно имеет в виду современную философию паллиативной медицины: при хороших бытовых условиях жизни населения, при слаженной и эффективной работе подразделений хосписов <выездная служба - дневной стационар - стационар> терминальные больные предпочитают умирать дома. Тем самым преодолевается тенденция <медикализации смерти> и утверждается еще один аспект <права человека на достойную смерть>. Если же кому-то из терминальных больных не обеспечивается хотя бы эффективное лечение хронического болевого синдрома, его смерть дома мы склонны оценивать не позитивно, а негативно. Попутно напомним, что в главном документе современного отечественного медицинского права <Основах законодательства об охране здоровья граждан>, действующих с 1993 г., где наконец-то закреплены права российских граждан как пациентов, <право человека на смерть с достоинством> не упоминается (хотя еще в 1981 г. это право вошло в минимальный международный стандарт прав пациентов - Лиссабонская декларация о правах пациента Всемирной медицинской ассоциации).

Определенную роль в оказании помощи онкобольным вообще, а также той части из них, которая относится к терминальным, играют общественные организации. Около 15 лет назад было создано Московское общество помощи онкоболным и группам риска, решающее преимущественно просветительские задачи, а также задачи взаимопомощи, взаимоподдержки пациентов с онкологическими диагнозами. Это Общество помогло организации (по инициативе онколога-педиатра, профессора Е.И. Моисеенко) в 1993 г. <Хосписа на дому для детей с онкологическими заболеваниями>. Позднее на этой основе возникла автономная некоммерческая организация <Первый хоспис для детей с онкологическими заболеваниями> (научной базой для которого стал Институт детской онкологии Российского онкологического центра им. Н.Н. Блохина РАМН). В 1995 г. был организован фонд <Паллиативная медицина и реабилитация>. Приоритетными задачами Фонда являются: организация конгрессов по проблемам паллиативной медицины и реабилитации, издание тематического журнала (журнал <Паллиативная медицина и реабилитация> стал выходить с 1996 г.); создание в перспективе Российской Ассоциации паллиативной медицины.

http://www.medichrist.ru/xocnuc.html